Este unul din cele mai frecvente mituri enunțate de medicii stomatologi și având ca destinatare mamele care alăptează. De cele mai multe ori recomandarea pentru evitarea cariilor dentare este renunțarea la alăptarea pe timpul nopții sau chiar înțărcarea odată cu apariția primilor dinți.

Mai jos câteva informații despre cariile de biberon la copilul alăptat, iar la final câteva resurse pe care le puteți aduce în discuție la un eventual consult stomatologic.

La origine, termenul de carii de biberon se referea la cariile apărute în contextul hrănirii cu biberonul în special pe timp de noapte. Mecanismul de apariție al acestor carii ar consta în faptul că în timpul somnului cantitatea de salivă descrește, ceea ce crește aderența lichidelor dulci la dinții copiilor și duce implicit la dezvoltarea în număr mare a bacteriilor cauzatoare de carii.

În prezent, în practică, termenul de carii de biberon este folosit cel puțin la noi în România, pentru orice tip de carii apărute la sugar. Folosirea termenului de carii de biberon este în mod evident eronată în cazul copilului alăptat care nu folosește biberonul.

O chestiune de tehnică a suptului

Dacă ne gândim strict la felul în care copilul alăptat transferă lapte, am putea trage concluzia că acesta este protejat în fața riscului de carii prin faptul că e puțin probabil ca laptele să stagneze în gura copilului, chiar și în contextul somnului.

În timpul suptului la sân, sfârcul mamei se poziționează în gura sugarului în apropierea joncțiunii dintre palatul dur și palatul moale, posterior dinților, cu o distanța relativ mare față de aceștia dacă e să comparăm cu poziția unei tetine de biberon în gura unui copil. Un supt este urmat în mod automat de o înghițire, mecanism ce face parte din triada coordonată supt-înghițire-respirație, necesară unui supt la sân eficient. Suptul la sân presupune mișcări coordonate pe care copilul le poate controla, el fiind de altfel cel care decide momentul în care pune capăt mesei la sân. Ca atare este foarte puțin probabil ca laptele să băltească pur și simplu în gura copilului care suge la sân, chiar și pe timp de noapte sau în contextele în care este adormit cu ajutorul sânului.

Diferențe între copiii hrăniți direct la sân și cei hrăniți cu biberonul

Prin opoziție, o tetină artificială poate fi poziționată și între dinții copilului, de regulă fluxul ei e atât de ridicat încât laptele din sticlă curge și în absența unei poziționări corecte dar și în absența unor mișcări coordonate și voluntare din partea copilului. Copilul care suge din biberon nu extrage laptele într-un mod activ, similar cu transferul de lapte din sân, ci mai degrabă se poate spune că de cele mai multe ori își folosește limba astfel încât să reducă / blocheze fluxul prea mare de lapte, prin mișcări în unele contexte diametral opuse dacă este să le comparăm cu mecanismul suptului la sân. Ca atare este foarte probabil ca laptele să continue să curgă din tetină chiar și atunci când copilul doarme și în mod evident să continue să băltească în gura copilului declanșând mecanismul care duce la apariția cariilor.

Un studiu care a analizat o populație de copii cu vârsta între 1 și 3 ani, în care hrănirea cu lapte matern se făcea atât la sân cât și cu biberonul, dar și mixt (lapte matern plus lapte praf) a evidențiat hrănirea cu biberonul drept factor de risc, în timp ce alăptarea (chiar și pe timp de noapte) nu a avut consecințe negative asupra dentiției. Autorii studiului recomandau limitarea hrănirii cu biberonul, pe timp de noapte (Mohebi et al, 2008)

Componente ale laptelui matern asigură protecție împotriva bacteriilor generatoare de carii

Un alt aspect interesant este legat de compoziția laptelui matern și existența unor elemente cu rol bactericid care ar putea oferi protecție și împotriva bacteriilor generatoare de carii dentare.  Factorii imunitari (imunoglobulinele de tip A și G) [1] dar și lactoferina din laptele matern par să acționeze împotriva Streptococcus Mutans (S. Mutans), bacteria ce contribuie în mod semnificativ la apariția cariilor dentare. [1], [2], [5].  Aceste componente cu rol protector nu se regăsesc și în formulele de lapte praf, despre care mai multe studii au arătat că ar fi cariogen (generator de carii – un studiu efectuat de Erickson arătat că anumite formule de lapte pot dizolva smalțul dinților și pot reduce PH-ul în mod semnificativ) [3]

Un studiu clinic efectuat pe 160 de copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 30 de luni, care a analizat gradul de colonizare a cavității orale cu S. Mutans a arătat că 142 de copii din toate grupele analizate (alăptați, hrăniți cu biberonul, respectiv copii care nu foloseau biberonul dar nici nu mai erau alăptați) prezentau colonizare a cavității orale cu streptococi mutans. Dintre aceștia, copiii alăptați prezentau cel mai mic nivel de colonii de S. Mutans. [4]

Deși se speculează (probabil printr-o asociere eronată cu laptele praf sau cu alte băuturi dulci) că lactoza din laptele matern ar putea fi responsabilă de apariția cariilor dentare (descompunându-se practic în glucoză și galactoză), acest efect este contrabalansat în acest context de prezența factorilor cu rol de protecție din laptele matern.
Mai mult, descompunerea lactozei în glucoză și galactoză nu are loc în gura copilului, ci în intestine sub influența enzimei lactază.

Lactoza se regăsește în laptele majorității speciilor de mamifere, însă omul este singurul mamifer ce prezintă carii dentare, o problemă de dată relativ recentă în istoria umanității, apărută în urmă cu 8000 – 10.000 de ani, cel mai probabil pe fondul dezvoltării agriculturii și al modificării alimentației. [5] Un studiu in vitro a arătat că S. mutans (bacteria considerată a fi responsabilă pentru apariția și proliferarea cariilor dentare) nu interacționează atât de eficient cu lactoza din laptele matern, spre deosebire de modul în care interacționează cu sucroza regăsită în unele formule de lapte praf, un argument în plus pentru a demonta mitul cariilor de biberon la copiii alăptați.

Care este totuși sursa mitului?

Dacă ar fi să căutăm studii care corelează alăptarea cu incidența cariilor dentare, am găsi o mulțime.

Dacă inițial s-a pornit de la doar trei studii de caz (realizate în anii 70-80 pe copii hrăniți cu biberonul), ulterior au apărut și studii care au raportat apariția cariilor și la copiii alăptați, corelațiile fiind semnificative pentru copiii alăptați pentru 2-3 ani și care petreceau mult timp la sân, sau în cazul alăptării pentru adormire, după vârsta de 6 luni.

Un studiu observațional publicat în martie 2015 a evidențiat o asociație semnificativă între alăptarea pentru cel puțin 6-7 luni și un risc ridicat de carii la vârsta de 30 de luni. [6]

Problema cu aceste studii este că nu au evaluat și alți factori subiectivi (de tip confounding) care de regulă sunt implicați în apariția cariilor dentare (ex obiceiurile alimentare, în special consumul de alimente bogate în zaharuri – fiind doar unul din factorii ce ar putea duce la dezvoltarea cariilor la copilul alăptat.) Spre exemplu în situația în care un copil care consumă un aliment bogat în zaharuri și este imediat pus la sân, buzele sunt presate pe dinți, fluxul de salivă este restricționat facilitând astfel dezvoltarea cariilor. [1] Un fenomen similar se întâmplă și la copilul cu fren restrictiv al buzei superioare. Care este cauza într-un astfel de context? În niciun caz alăptarea. Recomandarea corectă ar viza reducerea consumului de alimente bogate în zaharuri și o igienă orală mai atentă, în niciun caz sistarea alăptării.

Un studiu publicat în 2017, în revista Pediatrics a arătat o corelație între alăptarea prelungită (peste vârsta de 24 de luni și un risc crescut de a dezvolta carii dentare). Studiul a avut ca scop investigarea duratei alăptării ca factor de risc în apariția cariilor dentare, independent de consumul de zahăr. Studiul, unul amplu (ce a inclus peste 1300 de subiecți din aceeași zonă a Brazliei) are însă limitele sale ce fac imposibilă stabilirea unei legături de cauzalitate între alăptarea prelungită și apariția cariilor dentare. Deși studiul a exclus unul din factorii de risc (consumul de zaharuri) încercând să coreleze independent riscul de apariție a cariilor cu durata alăptării, nu a exclus și alți potențiali factori confounding ce pot afecta populația analizată (ex colonizarea cu S. mutans, igiena orală, problemele de sănătate ale copiilor investigați etc). Concluzia studiului nu îndeamnă spre întreruperea alăptării sau scurtarea duratei de alăptare, ci stipulează „Intervențiile preventive pentru cariile dentare trebuie aplicate cât de repede posibil, deoarece alăptarea este benefică pentru sănătatea copiilor”, susținând totodată că este nevoie de studii suplimentare pentru a investiga mecanismele ce stau la baza procesului apariției cariilor dentare.

Dovezi care arată că alăptarea nu predispune la apariția cariilor dentare

Practic, lipsa unei consistențe metodologice în cazul studiilor care au corelat alăptarea cu cariile dentare, face dificilă extragerea unor concluzii, ceea ce lasă loc speculațiilor și alegerii soluției aparent cea mai simplă – renunțarea la alăptare. Pe de altă parte, într-o recenzie ce a analizat literatura de specialitate în privința alăptării și dezvoltării sănătății orale și  publicată în Journal of American Dental Association arată că „Studiile sugerează că sugarii alăptați pot să dezvolte o ocluzie mai favorabilă a dentiției primare. Rezultatele acestui review sistematic în care cercetătorii au evaluat relația dintre carii și apariția timpurie a cariilor dentare sunt neconcludente. […] Dentiștii sunt încurajați să urmărească și să sprijine alăptarea și practicile de sănătate orală în rândul pacienților” [7]

Studii populaționale ample (via Australian Breastfeeding Association) au arătat absența unei legături între durata alăptării și apariția cariilor dentare. Spre exemplu, un studiu realizat în SUA, ce a vizat peste 1500 de copii cu vârsta între 2 și 5 ani a concluzionat că nu există nicio dovadă care să sugereze că alăptarea sau durata acesteia sunt factori independenți de risc în apariția cariilor dentare. Studiul a identificat însă o serie de factori de risc specifici populației analizate: gradul de sărăcie, fumatul de către mamă și apartenența la etnia Mexicană. Studiul a fost publicat în 2007 în revista Pediatrics, jurnalul Academiei Americane de Pediatrie. 

De asemenea, dovezi arheologice ce au analizat dentiția strămoșilor noștri, arată că fenomenul cariilor dentare era unul rar întâlnit și asta în condițiile în care alăptarea prelungită (inclusiv pe timpul nopții) reprezenta norma.

Un studiu din 2019 [12] , vine să aducă dovezi privind un posibil rol protector al laptelui matern împotriva dezvoltării cariei dentare. În cadrul studiului, 36 de dinți de lapte au fost colectați și li s-a analizat conținutul de minerale. Cercetătorii au creat apoi un mediu de inducere a cariilor, așa că au inoculat suprafața smalțului dentar cu bacterii cariogene de tipul S. mutans. Au asignat cei 36 de dințișori, în mod egal către 3 grupuri: un grup în care erau înmuiați în lapte matern, un grup în care erau scufundați în formulă de lapte praf și un al treilea grup în care erau înmuiați în formulă de lapte praf îmbogățită cu probiotice. Nivelurile soluțiilor de imersie erau refăcute zilnic, timp de o săptămână, după care fiecare dințișor a fost analizat din punct de vedere al conținutului de minerale, folosind aceeași tehnologie de la debutul studiului.

Rezultatele au arătat că: dințișorii înmuiați în toate cele trei medii au pierdut din concentrația procentuală de fosfor, însă cei din laptele matern au avut parte de pierderea cea mai mică. În timp ce dințișorii înmuiați în cele două tipuri de formulă au înregistrat pierderi semnificative de calciu (mai mari în cazul formulei cu probiotice, decât în cazul formulei de lapte praf neîmbogățite cu probiotice), dințișorii din laptele matern au înregistrat o creștere semnificativă a concentrației procentuale de calciu! Să fie oare responsabili factorii cu rol bioactiv din laptele matern despre care s-a speculat că ar avea rol de protecție a smalțului dentar?

Pot copiii alăptați să aibă carii? Cauzele reale ale cariilor dentare la copiii alăptați

Da, cu siguranță copiii alăptați pot avea carii. Important este să fie identificați factorii care au dus la apariția cariilor. Alăptarea nu va fi niciodată singurul factor responsabil, cel mult acționează în conjuncție cu alți factori declanșatori. Ținând cont de compoziția laptelui matern și de factorii cu rol protector ce se regăsesc în acesta, o atitudine corectă ar fi să spunem despre un copil alăptat ce prezintă carii că a făcut carii „nu din cauza alăptării, ci în ciuda alăptării.” [1] Conform Dr. Brian Palmer care a cercetat problematica apariției cariilor la copiii alăptați „Laptele matern în sine nu cauzează carii dentare. Copiii alăptați exclusiv nu sunt imuni în fața cariilor dentare. Bacteria generatoare de carii ( S. mutans) este transmisă copilului de către părinți, îngrijitori și alții” [5]

Literatura de specialitate identifică următorii factori, drept factori de risc în apariția cariilor dentare (chiar și la copilul alăptat) [1], [5]

– Consumul frecvent de alimente și băuturi ce conțin zaharuri. Se pare că frecvența expunerii este mai relevantă ca factor de risc în apariția cariilor comparativ cu cantitatea de zaharuri și carbohidrați la care e expus copilul
– Prezența cariilor dentare la mamă sau la îngrijitorii principali ai copilului. Anumiți autori consideră cariile dentare drept o boală infecțioasă și transmisibilă, agentul patogen incriminat fiind S. mutans.
– Niveluri inadecvate ale vitaminei D (25OHD) ale gravidei [11]
– Fumatul în timpul sarcinii
– Igienă orală deficitară sau absența îngrijirii orale (la nivelul întregii familii)
– Oferirea suzetei îndulcite (cu zahăr, cu miere. etc.)
– Folosirea cănilor cu cioc (sippy cups)
– Deficiența de fier, calciu, vitamina D
– Expunerea copilului la plumb, expunerea copilului la fumul de țigară
– Moștenirea genetică – considerat de unii autori un factor minor
– Xerostomia și nivelurile scăzute ale fluxului de salivă

De asemenea, după unii autori prezența unui fren al buzei superioare restrictiv poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea timpurie a cariilor dentare la copilul alăptat [10]– cel mai probabil în contextul în care mișcările buzei superioare sunt restricționate, copilul este incapabil să îndepărteze laptele rezidual din zona aflată între buza superioară și suprafețele incisivilor centrali și laterali. Părinții copiilor cu fren labial superior restrictiv remarcă de asemenea și dificultăți mari în efectuarea igienei orale în zona respectivă. Pentru mulți copii cu fren labial restrictiv, spălatul pe dinți este neplăcut și dureros. În funcție de evaluarea efectuată de un ORL-ist sau chirurg maxilo-facial se poate decide revizuirea frenului restrictiv. Conform dr Kotlow, frenurile maxilare de grad 3 și 4 au potențialul de a deveni un factor ce contribuie semnificativ la dezvoltarea cariilor dentare. La ora actuală însă există și voci care contestă existența frenurilor superioare labiale restrictive, acestea fiind de fapt, după unii specialiști, frenuri ce își vor modifica aspectul pe măsură ce copilul crește.

Citiți și despre Cum învățăm copilul să se spele pe dinți

Bibliografie / surse 

1. Wambach, K., Rirordan, J., Breastfeeding and Human Lactation. Fifth Edition, Jones & Bartlett Learning, 2015
2. JADA 127:1477–88.
3. Erickson PR, Mazhare E. Investigation of the role of human breast milk in caries development. Pediatr Dent 1999;21:86-90.
4. Sharma R, Prabhakar AR, Gaur A. Mutans Streptococci Colonization in Relation to Feeding Practices, Age and the Number of Teeth in 6 to 30-Month-Old Children: An in vivo Study. Int J Clin Pediatr Dent 2012;5(2): 124-131.
5. Palmer. B., The Newsletter of The Academy of Breastfeeding Medicine, 2000, Vol. 6, No. 4 (Dec), p27 & 31 Articol disponibil integral aici
1, Yorifuji T 2, Yamakawa M 3, Inoue S 4, Saito K 5, Doi H 5, Kawachi I Association of breast feeding with early   childhood dental caries: Japanese population-based study, BMJ Open. 2015 Mar, 6. Kato T
7. Salone LR1, Vann WF Jr, Dee DL., Breastfeeding: an overview of oral and general health benefits., J Am Dent Assoc. 2013 Feb;144(2):143-51.
8. Mohebbi SZ1, Virtanen JI, Vahid-Golpayegani M, Vehkalahti MM.,Feeding habits as determinants of early childhood caries in a population where prolonged breastfeeding is the norm.
9. Community Dent Oral Epidemiol. 2008 Aug;36(4):363-9.
10. Kotlow, L., The Influence of the Maxillary Frenum on the Development and Pattern of Dental Caries, Journal of Human Lactation, 2010  Articol disponibil integral aici

11. Schroth RJ, Lavelle C, Tate R, Bruce S, Billings RJ, Moffatt ME, Prenatal vitamin D and dental caries in infants, Pediatrics. 2014 May

12. Aly AAM, Erfan D, Abou E, Fadl RK., Comparative evaluation of the effects of human breast milk and plain and probiotic-containing infant formulas on enamel mineral content in primary teeth: an in vitro study, Eur Arch Paediatr Dent. 2019 May 23. doi: 10.1007/s40368-019-00448-2

Alte articole de interes pe această temă

• La Leche League https://www.lalecheleague.org/nb/nbdental/
• Australian Breastfeeding Association – Breastfeeding and Tooth Decay
• Kelly Mom – Is Breastfeeding Linked to Tooth Decay?
• Alaptarea si cariile de biberon – vezi aici
• Atașat la sânul mamei – Caria dentară nu reprezintă risc al alăptării

Photo credit: Child laughing via photopin (license).

Articol reactualizat în iunie 2017