Despre nașterea vaginală după cezariană

Am urmărit cu interes zilele acestea un caz care m-a întristat profund. Caz este un termen mut prea dur și sec când vine vorba de viața unui om, a unei mame care lasă în urmă doi copii.

Am stat mult să mă gândesc dacă să scriu pe acest subiect sau nu. E foarte simplu să arunci câteva vorbe goale prin care să nu spui de fapt nimic, să îți dai cu părerea și să faci în astfel de fapt trafic (angrenându-te în bula discuțiilor viralizate pe Facebook) pe marginea tragediei unei familii.

Pe de altă parte, văzând alte reacții din mediul online, scriind în trecut pe tema nașterii vaginale după cezariană (am prezentat cu bucurie povestea unei prietene ce a născut natural după cezariană, într-un Spital Universitar din Munchen, asistată de 3 moașe, seecondate de 2 medici), întâlnind mame care au avut parte de NVDC-uri, informându-mă despre acest subect încă din 2013, mă simt datoare măcar moral să scriu pe tema aceasta.

În plus îmi răsună în minte replica unei cititoare care după ce am postat poze de după nașterea celui de-al doilea copil (imaginea în care stăteam piele-pe-piele la ieșirea din operație), m-a întrebat cum am născut și mi-a spus că se aștepta să nasc vaginal după cezariană, semn că probabil cineva se aștepta să fiu un trend setter în domeniu și când vine vorba de naștere.

Nu, nu am născut vaginal după cezariană. Și o să vă explic de ce. Pur și simplu nu m-am simțit pregătită nici emoțional, nici financiar să susțin o astfel de naștere. Și nici nu am găsit combinația medic+ unitate sanitară care să îmi asigure condiții de deplină siguranță în contextul unui NVDC: Și a mai fost ceva. Un gut feeling că nu este potrivită contextului meu, gut feeling care s-a și adeverit, dată fiind situația mea pre-existentă. Am luat cele mai bune decizii în privința nașterii, în cazul ambilor copii. Cele mai bune decizii însemnând că riscurile une cezariene, respectiv ale unei cezariene repetate, au depășit în cazul meu specific riscurile unei nașteri vaginale, respectiv a unei nașteri vaginale după cezariană.

Pe de altă parte, mamele au dreptul unor decizii informate. Le spunem asta tot timpul, ca o mantră. Și nașterea vaginală după cezariană face parte din corolarul de decizii informate pe care le poate lua o gravidă.

Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) consideră legat de nașterea vaginală după cezariană că „multe femei doresc să aibă parte de experiența unei nașteri vaginale și atunci când are succes, nașterea vaginală după cezariană, permite acest lucru. Pentru femeile care plănuiesc să aibă mai mulți copii, nașterea vaginală după cezariană le poate ajuta să evite anumite probleme legate de operațiile cezariene multiple. Aceste probleme pot include lezarea intestinelor sau a vezicii urinare, histerectomie și probleme cu placenta la următoarele sarcini”.

Interesant este că ACOG a dat publicității un ghid nou în Octombrie 2017, privind nașterea vaginală după cezariană pe care unii îl consideră mult mai permisiv decât pozițiile anterioare. ACOG consideră spre exemplu că încercarea de a naște vaginal după cezariană (evident în baza unor criterii de eligibilitate, nu toate gravidele pot fi candidate pentru încercarea de NVDC) poate să aibă loc în unități minim de nivel primar (adică în unități în care sunt asistate în mod normal nașterile lipsite de complicații, dar care au și chirurgi obstetricieni disponibili în cazul tuturor nașterilor, în eventualitatea unei intervenții cezariene de urgență. O astfel de unitate, de nivel primar nu are terapie intesivă, dar trebuie să aibă conform ACOG, protocoale și capabilitatea pentru a efectua transfuzii masive de urgență)

Pe de altă parte, într-o încercare probabil de a mitiga balanța risc-beneficiu, cezariană electivă repetată vs NVDC, reprezentanții ACOG consideră că „cele mai bune circumstanțe pentru o femeie de a avea travaliu după o operație cezariană anterioară se întrunesc atunci când balanța dintre riscuri versus șanse de succes sunt acceptabile atât pentru pacient, cât și pentru medic și asta va fi diferit în fiecare caz”

Literatura de specialitate citează un risc de ruptură uterină la nașterea vaginală după cezariană (NVDC) de 0,2 până la 1,5 % în cazul unei incizii uterine transversale, respectiv de până la 9% în cazul inciziilor verticale sau în formă de T. Femeile care încearcă / nasc NVDC  „au un risc scăzut de ruptură uterină, riscul de ruptură uterină este mai mare în cazul NVDC decât în cazul unei cezariene repetate. Riscul morții fetale este foarte scăzut atât în cazul NVDC, cât și în cazul cezareienei repetate de elecție, însă probabilitatea morții fetale este mai mare în cazul NVDC decât în cazul unei cezareiene repetate, de elecție”

În teorie sună aparent lipsit de riscuri să naști pe cale vaginală după cezariană. Grupurile de profil sunt pline de povești de succes (inclusiv de nașteri vaginale după cezariană derulate acasă și este îngrijorător că în România cineva poate să asiste acest gen de nașteri), cazurile rare (dar mai frecvente decât credem) de dehiscență uterină sunt tratate ca niște evenimente care se întâmplă altora dar nu și nouă. Ruptura uterină asemenea. E descurajant să vorbești despre asta atunci când o mamă se pregătește emoțional pentru ceea ce se vrea a fi unul din cele mai înălțătoare momente din viața ei.

Dar există o nuanță. Riscul să se întâmple ceva neprevăzut este mic din punct de vedere statistic, dar dacă ceva nrpevăzut se întâmplă, acel neprevăzut este covârșitor ca impact. E ca la regula lui Pareto (diferă cifrele), dar ideea e aceeași. Să ți se rupă uterul nu este o plimbare în parc, nu doar o simplă complicație. Este ceva ce amenință viața copilului și a mamei. Și câteva minute fac diferența între viață și moarte. Accesul imediat la sala de operații cu anestezist pezent acolo și nu doar on call, accesul imediat la unități de sânge face diferența dintre viață și moarte. A supraviețui în urma unei histerectomii nu este același lucru cu a naște, dar a avea in continuare uterul.

În aceste condiții, cine își asumă responsabilitatea pentru evenimentele neprevăzute? Sub acoperirea legală a unor declarații de consimțământ, gravida este cea care teoretic a înțeles riscurile. Dar oare o gravidă care se pregătește emoțional cu cele mai pozitive gânduri, testează corect realitatea? Oare nu alege să vadă doar riscul mic din punct de vedere statistic, să se îmbărbăteze cu asta și în același timp să treacă cu vederea impactul real al riscului? Oare nu e normal ca gândirea ei să manifeste acest bias, această eroare cognitivă?

Dincolo de formulare sterile de consimțământ pe care mama le completează de cele mai multe ori chiar pe masa de naștere, oare nu există o responsabilitate morală ca altcineva decât mama, altcineva care nu e implicat emoțional în decizie (spre exemplu medicul) să testeze corect realitatea și să își asume doar contexul în care știe că poate asigura cel mai bun rezultat în ciuda celui mai rău scenariu? Câte minute se pierd în cazul unei hemoragii uterine masive, cu transferul între spitale? Câte minute se pierd până când mama este preluată de un echipaj SMURD, intubată, purtată pe drumuri la un spital terțiar care îi poate oferi aportul necesar de sânge?  Se pierde suficient de mult timp încât să se piardă o viață.

Foto Kelly Sue DeConnick