Codeina și tramadolul în alăptare

Înainte de a citi informațiile de mai jos, aș vrea să reamintesc că tratamentul medicamentos nu este în sine o contraindicație pentru alăptare. Majoritatea tratamentelor medicamentoase sunt compatibile cu alăptarea, nu necesită întreurperea alăptării sau pomparea și aruncarea laptelui. Iar acolo unde un medicament prezintă contraindicații absolute în cazul alăptării, se găsesc în majoritatea situațiilor, variante alternative care să fie compatibile cu alăptarea. Deci a alăpta nu înseamnă că nu putem lua tratament medicamentos. Pentru a verifica dacă un medicament poate fi utilizat în siguranță pe perioada alăptării, medicul dumneavoastră poate accesa mai multe resurse: Lactmed (baza de date a Bibliotecii Naționale de Medicină din SUA), E-lactancia sau cartea dr Thomas Hale, Medications and Mother’s Milk. Informații despre anestezia dentară și alăptarea pot fi citite aici

Infomațiile de mai jos vizează două tipuri de substanțe opioide (codeina și tramadolul), utilizate în tratamentul  durerii dar și al tusei. Ele se pot regăsi în medicamente eliberate doar pe bază de rețetă medicală, dar și în preparate vândute în unele țări în regim OTC (over-the-counter), adică fără prescripție medicală. Pentru că am primit întrebări de la mame pe marginea compatibilități acestor medicamente cu alăptarea, am simțit nevoia să revin cu niște clarificări, întrucât aceste două tipuri de medicamente sunt unele cu risc înalt pe durata alăptării.

Deși puțin probabil ca acest efect să fie întâlnit la un număr mare de persoane care iau aceste medicamente, în anumite situații, s-a constatat, că la copiii alăptați ai căror mame au luat peparate pe bază de codeină, puteau ajunge doze de morfină (metabolitul activ al codeinei) prea mari. Ceea ce a dus la cazuri de somnolență excesivă în cazul sugarilor respectivi dar și la probleme respiratorii grave. În literatura de specialitate este citat chiar și un deces. Este vorba de cazul unui bebeluș de 13 zile, a cărui mamă lua, pentru a trata durerea cauzată de epiziotimie, echivalentul a de 4 ori doza uzuală zilnică de codeină.

Explicația pentru aceste fenomene constă în existența, în rândul populației, a unui procent de persoane ce metabolizează ultra-rapid codeina în morfină, ceea ce face ca în laptele matern să ajungă niveluri prea mari și nesigure pentru sugar de morfină. La doze terapeutice normale, codeina și metabolitul său activ pot fi prezente în laptele matern la doze foarte mici și este puţin probabil să afecteze în mod negativ copilul alăptat. Însă din cauza fenomenului potențial de metabolizare ultra-rapidă existent în cazul anumitor persoane (1 până la 28 de persoane din 100), codeina și tramadolul sunt considerate medicamente cu risc crescut pe timpul alăptării, nefiind recomandată utilizarea lor în acest context.

Mai jos, informații extrase din luarea de poziție a FDA (Food and Drug Administration), privind utilizarea preparatelor pe bază de codeină și tramadol în alăptare.

1. Ce este codeina și cum este utilizată?

Codeina este un tip de medicament împotriva durerii, din categoria opioidelor. Codeina este utilizată pentru tratarea durerii de intenstate mică și moderată, dar și pentru a reduce tusea în situațiile în care un tratament opioid este adecvat și acolo unde tratamente alternative sunt inadecvate. Codeina se găsește de regulă în combinații cu alte medicamente, cum ar fi acetaminofenul (paracetamolul), în medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală și în medicamente OTC.

Atunci când codeina ajunge în organism, ea este transformată (metabolizată) la nivelul ficatului în morfină, forma activă. Morfina reduce durerea și tusea și este responsabilă de efectele adverse pe care unele persoane le pot resimți.

2. Ce este tramadolul și cum se utilizează?

Tramadolul este un medicament opioid ce se eliberează pe bază de prescripție medicală, aprobat pentru utilizare în cazul adulților, în vederea reducerii durerii suficient de puternice încât să necesite un analgezic opioid și în cazul căreia alte tratamente sunt inadecvate.

În mod similar codeinei, atunci când tramadolul pătrunde în organism este transformat la nivelul ficatului în O-desmethyltramadol (cunoscut și sub denumirea de M1). Atât tramadolul, cât și M1 reduc durerea și sunt răspunzătoare pentru efectele adverse pe care unele persoane le pot resimți, dat M1 are efecte opioide mai puternice decât tramadolul.

3. Ce este un metabolizator „ultra-rapid”?

Codeina și tramadolul sunt metabolizate la nivelul ficatului de către o enzimă denumită CYP2D6. Unele persoane prezintă o variație a acestei enzime ce transformă codeina în morfină și tramadolul în M1 mai rapid și într-o proporție mai mare decât în cazul altor persoane. Acești indivizi sunt denumiți metabolizatori ultra-rapizi ai CYP2D6.

Numărul de metabolizatori ultra-rapizi ai CYP2D6 variază în rândul diferitelor grupuri populaționale.

Nu se cunosc care sunt riscurile specifice de a avea un efect advers la administrarea codeinei sau a tramadolului în cazul acestor persoane ce sunt metabolizatori ultra-rapizi ai CYP2D6.

4. Ce noi informații anunță FDA despre codeină și tramadol în privința mamelor care alăptează?

În urma analizei literaturii medicale cu privire la utilizarea codeinei pe timpul alăptării, am descoperit numeroae cazuri de somnolență excesivă și probleme respiratorii grave, inclusiv un caz de deces, la sugari ai amelor ce alăptau și luau codeină. O analiză a literaturii medicale disponibile în privința utilizării tramadolului în alăptare nu a evidențiat niciun caz de reacții adverse. Totuși, tramadolul și metabolitul său, M1 sunt prezenți în laptele matern, iar tramadolul prezintă același risc ca și codeina de metabolizare ultra-rapidă și potențialul de apariție la sugarul alăptat de o mamă ce este metabolizator ultra-rapid, a depresiei respiratorii ce poate pune în pericol viața

La mamele care alăptează, conversia ultra-rapidă a codeinei în morfină și a tramadolului în M1 poate rezulta în niveluri ridicate și nesigure de morfină și M1 în laptele matern.

FDA consideră că medicii trebuie să fie conștienți că alăptarea nu este recomandată pe durata tratamentului cu tramadol și codeină, iar în cazul în care mamele iau totuși medicație opioidă pe durata alăptării, acestea trebuie să urmărească cu atenție sugarul pentru a identifica posibilele semne de alarmă.

Semnele de alarmă la un sugar a cărui mamă face tratament cu opoide pe perioada alăptării sunt, potrivit FDA: somnolență crescută , dificultăți în alăptare, dificultăți respiratorii, hipotonie. În astfel de situații trebuie contactat imediat medcul copilului, iar dacă acesta nu poate fi găsit imediat părinții sunt încurajați să ia legătura cu un serviciu medical de urgență, întrucât o supradoză de medicamente opioide la sugar, îi poate provoca moartea.

Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG), Societatea pentru Medicină Materno-Fetală și Academia de Medicină în Alăptare (ABM) recomandă maximizarea utilizării multi-modale a analgezicelor non-opioide precum: utilizarea tehnicilor anestezice regionale, a antiinflamatoarelor nesteroidiene și a acetaminofenului (paracetamol). În cazul în care analgezia pe bază de opioide este necesară la mama care alăptează, se recomandă prescrierea unor analgezice opioide altele decât codeina și tramadolul. Conform Academiei Americane de Pediatrie, butorfanolul, morfina și hidromorfona sunt agenți preferați în cazul mamelor care alăptează și necesită substanțe narcotice petru controlul durerii.

Referințe

ACOG, Practice Advisory on Codeine and Tramadol for Breastfeeding Women, Aprilie 2017

US Food & Drug Administration, Use of Codeine and Tramadol Products in Breastfeeding Women – Questions and Answers, Aprilie 2017

Nice, F. , Medications and Breastfeeding: Current Concepts, Gold Learning