Ce date avem despre prevalența alăptării în sarcină și în tandem?

Deși concepția pe perioada alăptării este un fenomen posibil, alăptarea pe timpul sarcinii și apoi în tandem rămâne unul din cele mai puțin studiate aspecte ale lactației.

Pe de altă parte, interesul pentru acest subiect este în creștere și ne putem aștepta ca din ce în ce mai multe mame să solicite informații pe aceste subiecte, dat fiind interesul pentru a urma recomandările de alăptare extinsă (la termen) făcute de principalele organizații în domeniul sănătății.

Studiile pe care le avem până acest moment ne arată că suprapunerea unei sarcini peste alăptare nu impune înțărcarea, atâta timp cât mama și copilul își doresc să continue alăptarea. În situații excepționale, atunci când sarcina prezintă riscuri se poate recomanda întreruperea alăptării.

Este posibilă alăptarea în timpul sarcinii?

Da, este posibilă. Continuarea alăptării de pe timpul sarcinii și după naștere, cu ambii (toți) copii/i la sân (nou născutul și fratele / frații săi) se numește alăptare în tandem.

Diverse studii antropologice au arătat că concepția pe timpul sarcinii este un fenomen comun în unele culturi tradiționale în care alăptarea continuă și după vârsta de 6 luni.

În contextul apariției unei noi sarcini, continuarea alăptării depinde în acele comunități de prescripțiile culturale și credințele comunității respective, variabilitatea culturală fiind foarte mare. Alăptarea pe timpul sarcinii este așadar un fenomen puternic mediat cultural.

Există culturi (ex zone rurale din Senegal, zone rurale din Turcia, Guinea Bissau etc) în care în mod tradițional mama va înțărca copilul odată ce rămâne însărcinată, deoarece credințele populare spun că laptele mamei se strică ceea ce afectează copilul alăptat, sau se crede că alăptarea pe timpul sarcinii ar priva fătul de nutrienți („i-ar lua spiritul”). Există de asemenea culturi tradiționale în care relațiile sexuale pe timpul alăptării sau doar în fazele inițiale ale alăptării sunt tabu, tocmai pentru a preveni apariția unei noi sarcini.

În tradiția evreiască, prin Talmud se protejează o durată minimă a alăptării, prin interdicții ce vin să minimizeze șansa ca o mamă să rămână însărcinată pe durata alăptării. Mamelor divorțate sau văduve li se interzice să se recăsătorească mai devreme de 21 de luni postpartum. Argumentul ține de faptul că o nouă potențială sarcină ar duce în timp la o scădere a producției de lapte matern, ceea ce ar periclita sănătatea copilului alăptat, mai mic de 21 de luni de viață.

Pe de altă parte există și culturi tradiționale în care studiile antropologice au descris continuarea alăptării și pe perioada sarcinii, drept practică obișnuită și fără efecte negative asupra mamei sau copilului (ex populații din Panama, Uganda, Papua Noua Guinee, Guatemala, Peru, zone rurale dn Egipt).

Relativ la cultura occidentală, avem 2 studii  ce au descris experiențele a 57 de mame, motivate să alăpteze copilul până la autoînțărcare, recrutate în studiu prin La Leche League, respectiv a 503 mame – membre ale La Leche League.

În lumea animală a fost descris cazul cangurului, care are un mamelon cu lapte matur pentru puiul mare și un mamelon special destinat puiului nou născut care necesită un tip de lapte cu o altă compoziție, alăptând în tandem după fătare.

Este alăptarea pe timpul sarcinii sigură?

Pentru viabilitatea sarcinii?

Probabil unul din principalele motive pentru care majoritatea medicilor sunt înclinați să recomande înțărcarea odată cu apariția unei noi sarcini este legat de un presupus risc de avort spontan. Motivul – creșterea nivelurilor de oxitocină ca urmare a suptului și psoibilitatea ca acest aspect să declanșeze contracții și travaliu prematur. Adevăr sau mit?

Ce spun dovezile științifice?

Efectul contractil al stimulării sfârcurilor asupra uterului este prezent la toate femeile, însă acesta este de cele mai multe ori insesizabil de către femeie. Pe de altă parte, pe timpul sarcinii se eliberează mai puțină oxitocină ca urmare a stimulării sfârcurilor decât în afara perioadei de gestațe, numărul de receptori de oxitocină la nivelul uterului este scăzut pe perioada sarcinii și chiar și în cazul unei densități teoretic mai mari de receptori de oxitocină la nivelul uterului, există mecanisme adiționale de protecție  ce fac uterul insensibil la oxitocină până spre 38- 40 de săptămâni de sarcină.

Studii

Un studiu japonez  a urmărit 110 mame, fără istoric de avort sau naștere prematură care au continuat alăptarea pe perioada sarcinii, comparate cu un grup de control format din mame însărcinate dar care au terminat alăptarea cu 3 luni înainte de apariția sarcinii. Nu au existat diferențe semnificative dpdv statistic între cele două grupuri, din punct de vedere al ratei de avort spontan. Concluzia autorilor: “Chiar dacă mama este însărcinată alăptarea ar trebui să continue până la înțărcarea la termen. Sunt necesare studii ulterioare pentru a concluziona asupra siguranței alăptării în raport cu nașterea prematură” (Ishii, 2009)

Studiul lui Moscona: 57 de mame din SUA care au alăptat în timpul sarcinii. Concluzia: alăptarea pe timpul sarcinii nu a afectat în mod negativ cursul sarcinii. Doar 7% din femei au declarat că au resimțit contracți uterine pe timpul sesiunilor de alăptare. Copiii născuți de aceste mame au fost sănătoși la naștere și cu o greutate normală pentru vârsta gestațională. 3 mame particpante la studiu au avortat spontan în primul trimestru, însă niciuna dintre ele nu a raportat contracții uterine pe durata sesiunilor de alăptare. Aspectul contracților uterine merită cercetări ulterioare datorită lotului mic de subiecți din studiu și a faptului că femeile cu anumite probleme medicale pot fi mai susceptibile la probleme din această arie.  (Moscona SR, Moore MJ, 1993)

Luări de poziție:

Societatea Italiană de Medicină Perinatală (SIMP) “Pe măsură ce din ce în ce mai multe femei alăptează pe durate din ce în ce mai mari este din ce în ce mai probabil ca acestea să alăpteze când rămân însărcinate din nou. Grupul de lucru pentru alăptare al SIMP a revizuit literatura de specialitate pentru a determina compatibilitatea medical a sarcinii și alăptării. Nu am găsit nicio dovadă care să indice că femeile sănătoase au un risc mai crescut de avort spontan sau naștere prematură dacă alăptează pe durata sarcinii[…] În baza riscului ipotetic, trebuie abordată cu precauție situația femeilor la risc de naștere prematură deși nu există nicio dovadă că alăptarea poate declanșa contracții uterine declanșatoare de travaliu”

În mod traditional, chiar și medicii pro-alăptare pe durata sarcinii vor recomanda înțărcarea în caz de: istoric de naștere prematură, iminență de avort, incompetență cervicală, sarcină multiplă. În general sarcinile la risc sunt privite cu precauție, situațiile în care gravida are contraindicație de activitate sexuală echivalează cu contraindicarea alăptării.

Este alăptarea pe timpul sarcinii sigură pentru făt?

Riscul de restricție de creștere intrauterină? Deprivarea fătului de nutrienți? Mit sau realitate?

Societatea Italiană de Medicină Perinatală (SIMP): “Nu există nicio dovadă care să indice că suprapunerea sarcin-alăptare cauzează restricție de creștere intrauterină, în special în cazul gravidelor din țările dezvoltate. Există puține informații legate de compoziția laptelui matern în timpul sarcinii și nu am găsit nicio informație legate de date privind creșterea copiilor alăptați de o femeie gravidă. Pe de altă parte, atât compoziția laptelui matern postpartum cât și creșterea nou născutului par să fie afectate, cel puțin în țările în curs de dezvoltare. SIMP spriină alăptarea în timpul sarcinii în primele 2 trimestre și credem că e sustenabilă și în trimestrul 3.  [… ] Cu siguranță este nevoie de studii ulterioare care să exploreze consecințele alăptării în timpul sarcinii asupra sănătîții materne, a sănătății copilului alăptat, a sănătății embrionului / fătului și ulterior asupra creșterii nou-născutului”

Un studiu realizat pe 253 de femei din Guatemala a arătat că în ciuda unui stress energetic crescut și a unei perioade de recuperare mai scurte în urma acestuia, în cazul mamelor care au alăptat în timpul sarcinii, organismul acestor mame a acționat ca o zonă tampon, protejând creșterea fetală.

Este alăptarea pe timpul sarcinii sigură pentru mamă?

Nevoia de nutrienți este crescută pe perioada alăptării în timpul sarcinii, deși puțin în timpul trimestrului întâi, depinzând probabl și de vârsta copilului alăptat pe perioada sarcinii. Totuși, Ddublarea suplimentelor de vitamine / minerale nu este recomandată din cauza posbilelor efecte teratogene ce ar putea rezulta din excesul de vtamina A.

În studiul lui Moscona majoritatea gravidelor au raportat o stare de sănătate bună sau excelentă pe perioada sarcinii și câștig ponderal adecvat.

Malnutriția, sărăcia, interval scăzut între sarcini pot consitui însă probleme reale în contextul alăptării în timpul sarcinii acolo unde accesul la resurse de hrană este limitat.

Este alăptarea pe timpul sarcinii și în tandem sigură pentru copilul mare alăptat?

Laptele matern continuă să ofere beneficii imunologice și pe perioada sarcinii mamei, lucru confirmat de cercetări care au arătat ca înțărcarea bruscă s-a asociat cu incidență crescută de boală diareică, restricție a ritmului de creștere și chiar moarte în cazul unui lot de subiecți din Buthan (Bohler, E., Bergstrom, S., 1996). Înțărcarea după vârsta de 12 luni pe fondul sarcinii s-a asociat într-un studiu realizat în Guinea Bissau cu mortalitate crescută (Jakobsen MS et al, 2003). Studiile de mai sus vizează comunități unde accesul a înlocuitori de lapte matern preparați în condiții corecte de igienă este scăzut. În astfel de comunități, alăptarea poate scădea semnificativ rata mortalității infantile.

Cercetări din India au arătat că în cazul unei mame malnutrite suprapunerea alăptării cu sarcina a rezultat în restricționarea ritmului de creștere a copilului mare alăptat (Lawrence, 2011)

Asociația Medicilor de Familie din SUA consideră că  “Alăptarea pe parcursul unei sarcini ulterioare nu este un lucru neobișnuit. Dacă sarcina decurge normal și mama este sănătoasă, alăptarea pe timpul sarcinii este decizia personal a femeii. Dacă copilul este mai mic de 2 ani, el are un risc mai mare să se îmbolnăvească dacă este înțărcat. Alăptarea copilului mare după naștere (alăptare în tandem) poate ajuta la tranziția blândă din punct de vedere psihologic a copilului mai mare”.

Modificarea gustului laptelui matern

Posibile subiecte aduse în discuție de mama care alăptează pe timpul sarcinii. Una dintre ele este legată de modificări de gust ale laptelui matern pe perioada sarcinii, sesizate de copil. Aceste modificări apar ca urmare a scăderii naturale a producției de lapte și a creșterii în consecință nivelului de sodiu din laptele matern laptele rămâne sigur pentru copil.

Modificări de volum a laptelui matern

În contextul sarcinii lactația va scădea în mod natural, fără ca acest efect să poată fi contracatarat. În condițiile în care până la vârsta de 12 luni laptele matern rămâne baza nutrițională a sugarului (chiar și în contextul diversificării) se recomandă monitorizarea cu atenției a indicatorilor (greutate, număr de scutece de urină), în situații selecționate putând să se impună necesitatea suplimentării dietei copilului cu alt gen de înlocuitori de lapte matern.

„Diareea” la copilul alăptat pe timp de sarcină

După săptămâna a 16 a de sarcină, sânii mamei vor începe să producă colostru (indiferent dacă alăptează sau nu pe timpul sarcinii). Colostrul are un efect laxativ asupra scaunelor nou născutului. Ca atare, se pot observa modificări ale scaunului și în cazul copilului alăptat pe perioada sarcinii, ce ingerează laptele produs de mamă după a 16 a săptămână de sarcină. O altă posibilă discuție este cea legată de  hormonii de sarcina si laptele matern, datele pe care le avem la ora actuală arptând că aceștia nu sunt biodisponibili copilului alăptat.

Este alăptarea pe timpul sarcinii și în tandem sigură pentru nou-născutul alăptat?

Studiile nu indică efecte adverse în cazul nou născuților din țările dezvoltate alăptați în tandem sau de către mame care au alăptat și pe peroada sarcinii.

Pe de altă parte, un studiu efectuat pe 68 de femei din Peru care au alăptat pe perioada sarcinii comparate cu un grup de control care nu a alăptat pe perioada sarcinii a arătat că în ziua 2 postpartum, femeile care au alăptat pe perioada sarcinii au avut concentrații mai mari de lactoză și lizozim, dar concentrații mai scăzute de lactoferină comparativ cu femeile care nu au alăptat pe perioada sarcinii. La 1 lună postpartum, nivelul de imunoglobulină A era mai scăzut în rândul femeilor care au alăptat pe peroada sarcinii. Nou născuții femeilor care au alăptat pe perioada sarcinii au avut o probabilitate de 5 ori mai mare să se confrunte cu simptome respiratorii.

Trebuie mama să separe sânii atunci când alăptează în tandem după naștere?

Nu este de regulă, necesară limitarea copiilor la câte un sân deoarece orice infecție sau răceală s-a împrăștiat înainte să apară simptomele. Câteva precauții se impun: dacă unul din copii are candidoză, asignarea separată a sânilor poate ține mai ușor situația sub control. Dacă copilul cel mare dezvoltă o leziune herpetică nu trebuie să i se mai permită accesul la sân până la vindecarea leziunii, deoarece nou născutul poate contracta o infecție cu potențial fatal (Lawrence, 2011).

Se recomandă igiena obișnuită, nu e necesară spălarea sânulului din care a supt copilul mare.

Ce se întâmplă pe timpul alăptării în timpul sarcinii?

Compoziția și volumul lapelui matern se modifică

Studiul lui Moscona: majoritatea gravidelor au sesizat modificări ale volumului laptelui pe perioada sarcinii, doar 17% din cele incluse în studiu nu au sesizat nicio modificare. 34% au sesizat un declin în producția de lapte în primul trimestru de sarcină, 18% au sesizat o scădere a producției de lapte în al doilea trimestru, în timp ce 10% au raportat sistarea producției de lapte.

Scăderea volumului de lapte și modificările de gust au loc pe fond hormonal. Pe măsură ce hormonii de sarcină, în special estrogenul încep să acționeze asupra glandei mamare, nivelul de lactoză din laptele matern scade, în timp ce nivelul de sodiu crește (gust sărat al laptelui matern).

Ca o consecință, copilul alăptat poate reduce supturile (majoritatea celor din studiul Moscona au redus supturile) sau din contră poate mări temporar frecvența supturilor în încercarea de a crește producția de lapte a mamei. Copiii mai mari pot protesta la modificările de gust / volum.

Poate fi crescută producția de lapte pe timpul sarcinii?

Scăderea volumui laptelui matern pe perioada sarcinii nu poate fi contracarată prin supturi mai dese (legea cererii și a ofertei = controlul autocrin nu funcționează pe timpul sarcinii, reglarea fiind una endocrină, hormonală) sau prin utilizarea stimulentelor de lactație / galactogogelor (nu există date asupra siguranței lor, interferenței cu hormonii de sarcină, ex schinduful a prezentat în studii pe animale efecte teratogene și posibil risc de declanșare a travaliului).

După săptămâna a 16 a de sarcină gravidele pot începe să producă colostrul.

Sensibilitate și durere la nvelul sânilor

Este mediată hormonal și poate fi accentuată și de scăderea volumui de lapte produs de gravidă. Remediile tradționale nu funcționează de regulă.

Oboseala mamei

Nu are legătură cu alăptarea, ci cu modificările hormonale specifice sarcinii. De regulă se diminuează pe măsură ce sarcina progresează.

Breastfeeding Agitation

De regulă apare la jumătatea sarcinii, declanșată de suptul copilului. Este o senzație subiectivă, primală (ce s epoate manifesta sub formă de agitație sau chiar de respingere a copilului alăptat) ce nu are legătură cu relația dintre mamă și copil.

O poveste de alăptare în sarcină și în tandem (în limba română)

Înțărcarea. Când și cum se face?

Referințe

AAFP, 2008, Breastfeeding Supporting Paper

Bohler, E., Bergstrom, S., 1996, Child growth during weaning depends whether the mother is pregnant again, J. Trop Pediatr 42:104

Cetin, I. et al, 2013, Breastfeeding during Pregnancy. Position Paper of the Italian Society of Perinatal Medicine and the Task Force on Breastfeeding, Ministry of Health, Italy

ILCA, Core Curriculum for Lactation Consultants

Jakobsen MS et al, 2003, Termination of breastfeeding after 12 months of age due to a new pregnancy and other causes is associated with increased mortality in Guinea-Bissau, Int J Epidemiol (2003) 32 (1): 92-96

Ishii, H., 2009, Does breastfeeding induce spontaneous abortion? J Obstet Gynaecol Res. 2009 Oct;35(5):864-8. doi: 10.1111/j.1447-0756.2009.01072.x.

Pe aceeași temă:

KellyMom

Breastfeeding agitation

La Leche League