„Alăptarea este sigură, conține anticorpi și protejează sugarii de boli comune precum diareea și pneumonia, principalele două cauze de mortalitate infantilă la nivel mondial” e unul din mesajele pe care Organizația Mondială a Sănătății (OMS) îl reiterează.

Nu este de mirare că poziția Organizației Mondiale a Sănătății privind alăptarea în contextul pandemiei COVID-19 (infecția provocată de noul coronavirus SARS-CoV-2) este foarte clar în direcția inițierii alăptării cât mai devreme de la naștere, a asigurării contactului piele-pe-piele între mamă și nou-născut, dar și a posibilității ca aceștia să împartă același salon, inclusiv în situația în care unul sau ambii sunt suspecți / confirmați COVID-19. Conform OMS mama trebuie să practice în aceste condiții igienă respiratorie, să utilizeze o mască pe parcursul alăptării și al contactului cu bebelușul, să se spele pe mâini înainte și după contactul cu bebelușul și iar suprafețele cu care aceasta intră în contact să fie curățate și dezinfectate cu regularitate. Poziția OMS privind alăptarea a fost publicată inclusiv în Ghidul clinic dat publicității de organizație pe 13 Martie și este reiterată pe toate canalele social media ale organizației.

Pe ce se bazează OMS când face astfel de recomandări?

Organizația Mondială a Sănătății pare să aibă o viziune foarte liberală asupra managementului alăptării în contextul unei pandemii cu un virus despre care știm prea puține, să nu uităm însă că recomandările pe care aceasta le face sunt globale deci trebuie să țină cont și de facilitățile prezente la naștere într-o țară dezvoltată dar și de absența lor în țările sărace.

OMS lansează politici de sănătate publică și ghiduri clinice având în vedere posibilitatea ca acestea să fie aplicate la nivel global, să fie inclusive și pentru țările sub dezvoltate, cu o infrastructură sanitară limitată.

În plus, OMS are experiența epidemiilor de SARS și MERS, „rude” ale bolii provocate de  SARS-CoV-2, dar cu o mortalitate mult mai ridicată.

Există de asemenea dovezi că virusul ce provoacă COVID-19 nu se transmite prin laptele matern, însă nu avem o viziune de ansamblu asupra fenomenului, fiind vorba de doar 6 probe de lapte matern care au fost testate într-un studiu din China și de existența în cel puțin o probă de lapte matern a anticorpilor împotriva SARS-CoV-2.

Avem pe de altă parte și back up-ul atâtor ani de cercetare în domeniul lactației și dovezile incontestabile care arată rolul protector al laptelui matern în diverse infecții virale dar și faptul că relativ puține virusuri (ex HIV și HTLV1 și 2) se pot transmie prin laptele matern.

De ce apar recomandări contradictorii?

Realitatea e că puși în fața unui virus despre care încă nu știm suficient, dilemele sunt profunde. Iar mamele care nasc zilele acestea sunt de fapt în aceeași tabără a incertitudinii cu cadrele medicale.

Există și țări care au elaborat protocoale mai restrictive vis a vis de alăptare și contactul mamă – bebeluș în contextul COVID-19. E cazul SUA unde atât CDC, cât și ACOGC și Academia Americană de Pediatrie recomandă separarea de sugar în cazul în care mama ce abia a născut este suspectă sau confirmată COVID-19.

Pe de altă parte, protocoalele acestora recomandă hrănirea cu laptele matern muls al mamei aflate în această situație! Iar aspectul separării în sine se recomandă a fi discutat din punct de vedere al riscurilor și beneficiilor cu mama și la nivel de echipă medicală. Deci însăși recomandarea de a separa mama de bebeluș poate suferi modificări în funcție de context!!! Și repet, hrănirea cu lapte matern muls e încurajată chiar și în contextul separării. Ca mențiune în SUA majoritatea maternităților au pompe de sân de uz intraspitalicesc, spre deosbire de România.

Avem semnale la nivel global că în țări europene ce inițial au aderat la separare, unele spitale migrează spre politicile OMS și nu separă mama supectă / confirmată COVID -19 dacă aceasta se simte suficient de bine pentru a putea alăpta. Cum e și cazul Spitalului Universitar din Lausanne.

Protocolul din România: separare și hrănire cu lapte praf

În România pe de altă parte, protocolul prevede în cazul mamei suspecte / confirmate COVID-19  separare automată de bebeluș, hrănirea cu lapte praf și aruncarea laptelui matern (ce va fi manipulat asemenea unui deșeu medical). Pare să fie cel mai restrictiv protocol la ora actuală. Redau mai jos pasaje din protocol:

„Deși recomandările OMS susțin posibilitatea alăptării la lehuzele infectate COVID-19, având în vedere infrastructura secțiilor de obstetrică-ginecologie și neonatologie a maternităților din România precum și amploarea pandemiei COVID-19 în România se recomandă izolarea nou-născutului de mama infectată și hrănirea acestuia cu formulă de lapte. Recomandăm menținerea lactației prin stimulare (cu ajutorul unei pompe de muls); laptele astfel obținut se colectează, se depozitează și se dezafectează urmând circuitul obișnuit al deșeurilor infecțioase… Mama poate intra în contact cu nou născutul și poate începe alăptarea doar după ce există 2 teste succesive negative din exsudatul nazo- și orofaringian prin metoda RT-PCR, la interval de 24 ore, pentru ambii (mama și nou născutul) și starea clinică a mamei și a nou născutului permite aceasta.”

România a făcut pași înceți dar siguri spre sprijinirea alăptării. Chiar dacă în multe maternități din România mamele sunt în continuare despărțite de bebeluși și alăptarea se face la program, totuși se alăpta, cu peste 80% din mame punând copilul la sân pe parcursul spitalizării. De asemenea, chiar și în secțiile de Terapie Intensivă Neonatală ce nu permiteau accesul constant al mamei sau practici kangaroo care, hrănirea cu lapte matern muls a fost dintotdeauna încurajată.

În contextul unui astfel de protocol și a faptului că s-a trecut în scenariul de transmitere comunitară (ceea ce înseamnă că orice gravidă poate fi practic suspectă de infecție COVID-19) este posibil ca un număr semnificativ de bebeluși să nu fie hrăniți cu lapte matern în primele zile de la naștere.

Neinițierea alăptării în timp util și gestionarea incorectă a lactației în primele zile de la naștere pot duce în cascadă la probleme în alăptare pe care cu greu le putem anticipa. Rezolvarea lor se va face dificil mai ales în condițiile distanțării sociale ce face ca mamele să nu mai poată accesa ajutor specializat în alăptare față în față. Iar serviciile de ajutor online și telefonic sunt de asemenea rezervate celor cu acces la tehnologie. Ca de obicei, categoriile care beneficiază cel mai mult de pe urma hrănirii cu lapte matern riscă să fie și cele mai dezavantajate,

Câteva întrebări se ridică la ora actuală și sper ca acestea să ducă în timp la o schimbare de protocol, pe măsură ce aflăm mai multe date despre infecția COVID-19 la gravide și sugari.

Mame și bebeluși sănătoși separați?

În prezent România se află în faza de transmitere comunitară, practic asta presupune ca orice pacient să fie tratat pornindu-se de la premisa infectării COVID-19. Ce se întâmplă așadar cu mamele care nasc zilele acestea? Sunt toate testate pornindu-se de la premisa că sunt toate suspecte? Protocolul românesc se raportează la cazul suspect conform definiției updatate constant de Ministerul Sănătății

Avem semnale că în unele maternități sunt testate și gravidele fără simptome sau contact cunoscut cu persoane bolnave. Asta înseamnă separare automată de bebeluș și absența hrănirii cu lapte matern timp de cel puțin 24 de ore (în practică mai multe zile deoarece eliberarea rezultatelor testelor durează) chiar și a mamelor și bebelușilor sănătoși. De ce? Pentru că protocolul prevede 2 teste succesive negative la interval de 24 de ore.

Cum sunt mamele ajutate la modul concret să poată iniția lactația în absența hrănirii la sân și a pompei de sân?

Protocolul prevede utilizarea unei pompe de sân pentru stimularea lactației. Din relatările mamelor care nasc în aceste zile nu toate maternitățile posedă suficiente pompe de sân. De asemenea, nu toate mamele își permit să achiziționeze o pompă de sân sau să închirieze pompe cu sistem închis.

Totodată, utilizarea pompelor de sân cu sistem deschis de către mai multe persoane, poate pune riscuri serioase de contaminare, chiar și în condițiile sterilizării componentelor care intră în contact cu laptele matern.

În aceste condiții sunt mamele măcar ajutate să extragă laptele printr-o tehnică corectă de muls manual, atunci când nu există pompe de sân disponibile? Protocolul nu prevede acest lucru. Acest aspect e extrem de important, deoarece o mamă care e despărțită de bebeluș și care nu extrage cu regularitate laptele din sâni riscă o lactație scăzută dar și complicații ale sânilor (angorjare, mastită ) ce pot duce la oprirea prematură a alăptării.

Ce se întâmplă cu alăptarea odată ce mama ajunge acasă sau în momentul în care i se oferă permisiunea să alăpteze?

Ce se întâmplă mai exact în situația în care mama are dificultăți în a atașa la sân un bebeluș obișnuit deja cu biberonul? Confuzia mamelon-tetină (deși nu a făcut în sine obiectul unor studii randomizat controlate) este frecvent întâlnită în practică, una din presupusele cauze fiind și utilizarea nejustificată a tetinelor artificiale.

Dificultățile de atașare a bebelușului la sân sunt unul din motivele frecvente pentru care mamele apelează la ajutor specializat în alăptare chiar și în condițiile în care alăptarea era inițiată din maternitate. Mă aștept în aceste condiții la o scădere a numărului de bebeluși alăptați, la mame în dificultate. Și nu toate vor avea parte de ajutor. Ajutorul specializat lipsește oricum din maternități.

Ce se întâmplă cu mamele care nu își permit să cumpere formulă de lapte sau să o prepare în condiții de siguranță și care nu vor reuși să alăpteze?

E o realitate spre care trebuie să privim cu atenție. Știm că anumite pături defavorizate ale societății au rate mari ale natalității. Trăiesc în comunități fără apă curentă, fără încălzire. Comunități în care a naște mai mulți copii înainte de majorat nu e un lucru inedit. Și mai știm din practică faptul că aceste mame inițiază și continuă alăptarea cel puțin în primele săptămâni de la naștere, fără dificultățile cu care se confruntă de regulă mamele la primul copil.
Scenariul în care o astfel de mamă nu mai reușește să pună copilul la sân odată externată din maternitate și este nevoită să ofere formulă de lapte praf nu e din cele mai fericite. Să nu uităm că România nu are rețea de sprijin a mamelor după naștere. Nu avem moașe în comunitate, nu avem asistente de proximitate așa cum au alte țări europene.

Nu sunt în măsură să contest conținutul protocoalelor medicale. Însă modelul altor state ar putea fi un ghid bun spre modificări ulterioare. Separarea în masă a mamelor și a bebelușilor la care riscăm să ajungem, amânarea alăptării preț de câteva zile (poate până la momentul externării sau după) poate avea consecințe la nivelul sănătății publice al căror impact nu îl putem evalua în prezent. Alăptarea salvează vieți. Este un fapt demonstrat științific, de care ar trebui să ținem cont cu atât mai mult pe perioada unei pandemii.

Fie că ești mamă, consultant în alăptare sau cadru medical ce lucrează cu gravide și lăuze un mesaj cheie pe care vreau să îl transmit zilele acestea (și pe care am bătut în van monedă în ultimii ani) e acela că trebuie să cunoaștem tehnica corectă și nedureroasă a mulsului manual.

Nu toate maternitățile au pompe de sân suficiente, nu toate mamele au posibilitatea de a-și cumpăra pompe de sân.

Pe de altă parte lactația e un fenomen fiziologic, care se declanșează la majoritatea covârșitoare a mamelor (mai devreme sau mai târziu în funcție de cât de repede și des punem beleșulul la sân) . O gravidă ce naște zilele acestea și este despărțită de bebeluș trebuie să fie ajutată să mulgă sânii de minim 8-12 ori în 24 de ore (pe timp de zi și de noapte). Acest lucru ar trebui inițiat cât mai devreme de la naștere și continuat cel puțin până la punerea bebelușului la sân, pentru a stimula și menține producția de lapte. Mulgerea sânului e necesară chiar și în cazul mamelor care nu doresc să alăpteze. Chiar și în contextul ablactării medicamentoase (oprirea cu medicamente a lactației implică efecte adverse serioase. Bromocriptina nu ar trebui utilizată în acest sens) sânii din care nu este extras laptele riscă să se angorjeze sau să sufere alte complicații (ex mastită)