Unul din cele mai intens vehciulate subiecte în ultima vreme este cel al refluxului la copilul alăptat. Primesc întrebări pe tema aceasta, consiliez mame cu bebeluși la care se suspectează boala de reflux gastroesofagian, sunt rugată să scriu postări pe tema refluxului.

Discuția despre reflux este una complexă și cu siguranță trebuie purtată cu medicul pediatru (singurul în măsură să facă o evaluare, să direcționeze copilul către alți specialiști în vederea diagnosticului).

Mai jos am reunit câteva referințe din literatura de specialitate, care sper să fie utile mamelor care caută răspunsuri despre refluxul la bebelușul alăptat

Reflux sau boală de reflux gastroesofagian (GERD)?

În primul rând trebuie făcută distincția între cele două entități – refluxul și boala de reflux gastro-esofagian.

Ce este refluxul gastroesofagian?

Conform Academiei Americane de Pediatrie (AAP), refluxul gastroesofagian reprezintă un fenomen fiziologic (adică normal) și relativ des întâlnit la bebeluși (mai mult de două treimi din sugarii sănătoși) în care conținutul stomacului ajunge în esofag. Conform aceleiași surse, refluxul poate să apară de mai multe ori pe zi, la copiii și sugarii sănătoși, fiind asociat cu o relaxare temporară a sfincterului esofagian inferior, ceea ce permite conținutului stomacului să ajungă în esofag.

Regurgitarea – un fenomen comun și normal la sugarul sănătos

Atât la sugari cât și la copii, refluxul se poate asocia cu regurgitarea și cu voma (eliminarea în forță a conținutului gastric). Acestea pot fi diferențiate de un fenomen relativ rar – ruminarea (când alimentul / alimentele ingerate sunt regurgitate cu ușurință în gură, unde sunt remestecate și apoi reînghițite).

AAP consideră că „atât regurgitarea cât și voma pot fi considerate manifestări comune și adesea nonpatologice de reflux gastroesofagian”

Dintre toate simptomele asociate refluxului gastroesofagian, regurgitările sunt cele mai vizibile, peste 50% din sugari manifestând acest aspect, zilnic.

În lumea alăptării, acești bebeluși se numesc happy spitters (scuipăcioșii fericiți), pentru că în ciuda acestor manifestări ce pot speria părinții, bebelușii sunt veseli, alerți, nu par deranjați de episoadele de regurgitare, se hrănesc eficient și iau bine în greutate.

Consensul la ora actuală, la nivel global este că în cazul manifestărilor fiziologice (adica normale) de reflux, cea mai potrivită abordare este managementul conservator, iar evaluarea se face de către medicul pediatru fără a fi nevoie de evaluare suplimentară la un gastroenterolog.

Hegar et al (2009) a urmărit 180 de copii de la naștere și până la 12 luni, rezultatele studiului arătând că majoritatea regurgitau de una sau mai multe ori pe zi: 73% în prima lună, cu o descreștere a acestui procent la vârsta de 5 luni (50%), în timp ce doar 4% din copiii cu vârsta de 12 luni mai prezentau regurgitări. Copiii alăptați exclusiv aveau episoade de regurgitări mai pușin frecvente decât cei hrăniți mixt.

Conform dr Jack Newman „Regurgitarea fără plâns, fără arcuire sau împingerea sânului nu ar trebui definite ca reflux. Un copil mulțumit, care ia bine în greutate, care suge la sân, dar care regurgitează, ba chiar foarte mult și destul de frecvent, nu manifestă reflux și nu necesită tratament.

Atunci când copilul suge mult la o masă, regurgitarea intervine probabil la fiecare masă. De fapt, cel mai probabil e un semn bun, întrucât îmbunătățește rezistența gurii și a esofagului la infecții…Laptele matern protejează împotriva infecțiilor prin <<tapetarea>> membranelor mucoase ale copilului (interiorul intestinelor, tractul respirator) cu factori imuni (imunitatea mucoaselor).

Un copil care regurgitează, beneficiază de protecție dublă – o dată când laptele trece în stomac și din nou, când îl regurgitează. Folosesc acest exemplu pentru a ilustra cât de diferită este alăptarea față de hrănirea cu lapte praf sau cu biberonul. Regurgitarea laptelui praf , dacă totul este în regulă, nu este probabil ceva negativ. Dar regurgitarea laptelui matern, dacă totul este în regulă. este probabil ceva pozitiv” (Newman, J. , Pitman, T., 2014)

Ce este boala de reflux gastroesofagian? (GERD)

Boala de reflux gastroesofagian reprezintă la modul cel mai simplu spus, refluxul gastroesofagian asociat cu manifestări supărătoare și complicații.

Boala de reflux gastroesofagian poate prezenta următoarele manifestări (la copilul sub 1 an):

• regurgitare sau vomă recurente, asociate cu iritabilitate (notă personală – un scenariu total diferit de cel în care bebelușul regurgitează dar nu are niciun disconfort)
• anroexie sau refuzul de a se hrăni (ca urmare a aversiunii cauzate de o asociere de tip stimul – răspuns între hrană și durere. Ca și o notă personală am întâlnit la unii bebeluși alăptați ce prezentau manifestări supărătoare de reflux, o tendință de a se hrăni foarte des, deoarece alăptarea reprezenta o metodă de confort și calmare a disconfortului)
• faliment de creștere
• disfagie / odinofagie dureri la înghițit
• iritabilitate / disconfort
• hematemeză (vărsătură cu sânge)
• arcuirea spatelui în timpul hrănirii, postură distonică a gâtului (sindromul Sandifer)
• durere abdominală, substernală / retrosternală
• tuse, înec, wheezing, simptome de tract respirator superior.
• probleme de somn

Cât de des întâlnită este boala de reflux gastroesofagian?

În timp ce refluxul gastroesofagian fiziologic este considerat o manifestare comună la sugar, în privința bolii de reflux gastroesofagian incidența citată de AAP este de 10 %-20%.

Există categorii de copii mai predispuse să sufere de boală de reflux gastroesofagian (ex prematurii), cum se pare că sunt date ce indică și existența unei componente ereditare către boala de reflux gastroesofagian și complicațiile acesteia.

Incidența maximă a bolii de reflux gastroesofagian,  pare să fie atinsă în jurul vârstei de 4 luni (50% dintre copii), cu o descreștere spre 5-10% a vârsta de 12 luni.

Cum se diagnostichează boala de reflux gastroesofagian?

Ecogarfia nu reprezintă standardul  în diagnosticarea bolii de reflux gastroesofagian contrar a ceea ce cred părinții sau contrar a ceea ce li se spune. De altfel nu există un singur test universal care să poată exclude sau să confirme diagnosticul, tehnicile de diagnosticare în acest sens fiind complexe (fiecare având atât avantaje dar și limitări diagnostice). Conform ghidului ESPHGAN / NASPGHAN, ecografia poate fi însă utilă în depistarea altor tulburări ce pot mima boala de reflux gastroesofagian (ex stenoza pilorică),  sau poate detecta alte diagnostice ce pot declanșa simptome de disconfort și vomă.

Metodele diagnostice cele mai comune pentru a evalua pacienții pediatrici cu simptome de boală de reflux gastroesofagian, citate de AAP sunt: radiografia de contrast a tractului gastrointestinal superior, ph-metria / impedanța esofagiană și endosocopia superioară cu biopsie esofagiană.

Refluxul și alăptarea

Statistic vorbind incidența bolii de reflux gastroesofagian este mai scăzută la copiii alăptați decât la cei hrăniți artificial, însă asta nu înseamnă că boala de reflux gastroesofagian nu poate apărea și la sugarii alăptați.

Este foarte dificil să abordezi problema refluxului și a bolii de reflux gastroesofagian strict din perspectiva alăptării, deoarece consultantul în alăptare nu diagnostichează și nu diferențiază între cele două forme ale manifestării, diagnosticarea afecțiunilor medicale fiind în afara scopului practicii sale.

Ca atare se raportează la niște simptome descrise de mamă. De multe ori mama descrie un bebeluș agitat la sân sau între mese, un bebeluș ce are „colici” mai tot timpul, care  se arcuiește uneori în timpul meselor, situații în care bebelușul refuză hrănirea, agitație a bebelușului atunci când stă la orizontală, regurgitări sau vomismente frecvente însoțite de iritabilitate, probleme de somn. În unele situații, lipsește componenta evidentă a refluxului (regurgitările sau voma, în schimb părinții descriu celelalte manifestări asociate refluxului) – de altfel în comunitățile online de părinți și din rândul mamelor vin din ce în ce mai multe întrebări legate de așa-numitul reflux ascuns.

Simptomele de mai sus pot fi generate de reflux și complicațiile acestuia (boala de reflux gastroesofagian), dar pot fi și manifestări ale unor aspecte ce mimează sau accentuează refluxul fiziologic sau pur și simplu nu au legătura cu acesta (ex probleme de somn – un aspect definit subiectiv de către părinți în funcție de propriile lor așteptări, sau bebelușul care vrea tot timpul în brațe și asta e un comportament normal)

Mai jos, câteva legături posibile între aspecte ce țin de alăptare și simptomele de reflux. Accentuez încă o dată ideea că doar medicul poate face o evaluare medicală a sugarului, în vederea confirmării sau infirmării unui diagnostic. Colaborarea cu consultantul în alăptare este de dorit, acesta fiind în măsură să asiste felul în care se derulează alăptarea.

O atașare incorectă la sân

Poate genera simptome asemănătoare refluxului sau poate accentua simptomele de reflux deoarece favorizează aerofagia (copilul înghite mai mult aer) și poate afecta modul în care copilul gestionează fluxul de lapte

În mod natural copiii alăptați, atașați corect la sân sunt mai puțin predispuși la aerofagie comparativ cu cei hrăniți cu biberonul, însă atunci când atașarea nu este suficient de adâncă și copilul înghite aer, aerul astfel înghițit pune presiune pe conținutul stomacului, accentuând tendința spre reflux și regurgitare.

Episoade tranzitorii de regurgitare pot să apară și pe fondul puseurilor de creștere și dezvoltare atunci când copilul suge mai des, se dtașează mai des de la sân.

În astfel de situații se impune corectarea atașării la sân și ajutarea copilului să eructeze cât mai frecvent (să elimine gazele) după mese, sau chiar în timpul meselor dacă dă semne de disconfort. Discuția cu medicul pediatru poate stabili dacă preparatele anticolici (de regulă cele pe bază de simeticonă) pot ajuta sau nu.

Un reflex de ejecție exagerat însoțit sau nu de o supraproducție

Astfel de situații trebuie analizate cu atenție pentru a se stabili dacă reflexul de ejecție chiar este unul foarte puternic sau în realitate este normal, dar bebelușul are din diverse cauze (anatomice, posturale, legate de atașarea incorectă la sân, etc) o dificultate în a gestiona fluxul normal de lapte al mamei. În cazul în care reflexul de ejecție este prea puternic se recomandă utilizarea unor poziții de alăptare în care capul copilului să fie mai ridicat decât trunchiul (bebe stă pe burta mamei în poziția de alăptare biologică sau bebe încalecă piciorul mamei. Pot fi de ajutor și pozițiile în care mama stă întinsă pe spate și bebelușul se atașează din lateral sau alăptarea la orizontală etc).

Atunci când bebelușul dă semne de disconfort din cauza fluxului de lapte mama îl poate detașa de la sân, lăsând laptele care țâșnește cu putere să se scurgă pe un prosop și atașând apoi copilul la sân.

Supraproducția de lapte, care de regulă e însoțită de o ejecție puternică se poate corlea cu simptome de reflux. Deși multe surse indică utilizarea unor strategii de reducere a producției de lapte atunci când mama manifestă supraproducției, iar copilul agitație la sân, în practică, evit să fac recomandări în acest sens. Bebelușii preferă în general fluxul rapid de lapte. Ca atare, de fiecare dată când un bebeluș pare să aibă dificultăți în a se adapta unui flux mare de lapte trebuie investigată cauza. Tehnicile de scădere a producției de lapte (ex alăptarea dintr-un singur sân timp de mai multe mese la rând) pot avea consecințe dramatice asupra alăptării dacă nu sunt indicate fără o evaluare atentă. De cele mai multe ori sunt nenecesare.

O scădere ulterioară a producției de lapte

Un fenomen descris de dr Jack Newman, care a constatat că în practică mulți din bebelușii văzuți în clinica  sa de alăptare și care primeau tratament anti-reflux, aveau de fapt manifestări generate de o scăderea a fluxului de lapte al mamei. Puteți citi pe această temă o serie de informații utile aici și aici. Soluția într-o astfel de situație constă în îmbunătățirea atașării, a eliminării factorilor ce interferează cu alăptarea (factori ce previn atașarea corectă, tetine artificiale, etc), utilizarea compresiilor pe sân în timpul alăptării și în creșterea producției de lapte a mamei.

„Refluxul (patologic n.t) apare adesea la copiii care sug puțin timp, după care încep să împingă sânul, să se arcuiască, să plângă, să revină la sân, dar să-l respingă din nou. Cred că majoritatea acestor copii reacționează la diminuarea cantității de lapte și de fapt nu au nici un reflux, chiar dacă uneori mai și regurgitează. Ceea ce mă îngrijorează este că mulți copii sunt diagnosticați cu reflux și trecuți pe medicație. Pentru a confirma acest tip de diagnostic este necesară biopsia esofagului prin introducerea unui endoscop în gura și esofagul copilului. Mulți părinți nu agreează această sugestie și nu-i condamn.  Însă, de cele mai multe ori, li se oferă o <<mostră de medicație>>. Aceasta nu rezolvă problema fluxului redus de lapte matern, un motiv ceva mai plauzibil care ar explica de ce copilul împinge sânul. Uneori, mamele ai căror copii se hrănesc la sân, dar în același timp li se oferă și biberonul, susțin că aceștia ar fi liniștiți când sunt hrăniți cu biberonul, doar împing sânul pentru că survine refluxul în timpul alăptării. Însă dacă aceștia ar fi avut un reflux real, simptomele ar f fost aceleași, indiferent dacă erau alăptați sau hrăniți cu biberonul. Când copilul acceptă liniștit biberonul și plânge la alăptare, cel mai probabil este nemulțumit la sân din cauza fluxului redus sau a  <>confuziei mamelonului>>”(Newman, J. , Pitman, T., 2014)

Intoleranțe sau alergii

Alergia la proteina laptelui de vacă poate cauza manifestări clinice ce mimează boala de reflux gastroesofagian în cazul sugarilor, conform Academiei Americane de Pediatrie. Într-o analiză publicată în 2002 în revista Pediatrics (Salvatore, S. , Vandenplas , Y., 2002) se arată că „până la jumătate din cazurile de reflux gastroesofagian la copiii cu vârsta mai mică de 1 an se pot asocia cu alergie la proteina din laptele de vacă. Într-un procent mare din cazuri, refluxul gastroesofagian nu este doar asociat cu alergia, ci este și indus de aceasta”.

AAP recomandă ca atare dieta de excludere în cazul mamelor care alăptează (excluderea cel puțin a alimentelor care conțin proteina din lapte de vacă și ou – doi alergeni importanți, timp de 2-4 săptămâni), respectiv utilizarea unor formule de lapte praf pe bază de amino-acizi sau a unor formule intens hidrolizate în cazul copiilor ce primesc lapte praf. Aceste recomandări vizează doar acea categorie de copii ce prezintă simptome asociate bolii de reflux gastroesofagian și nu celor care au manifestări de reflux fiziologic (adică acelor copii happy spitters care deși regurgitează nu au nici un alt semn de disconfort și continuă să ia bine în greutate)

Frenul lingual restrictiv

Date clinice interesante ce corelează refluxul indus de aerofagie cu existența unui fren lingual restrictiv par să confirme corelațiile pe care le-am văzut în practică la copii ce manifestau simptome asociate refluxului și prezentau fren lingual restrictiv sau mișcări anormale ale limbii.

Siegel a constat diminuarea, până la dispariție a simptomelor de reflux și boală de reflux gastroesofagian la sugari ce au avut parte de procedura de frenotomie (procedură de tăiere a frenului lingual restrictiv). Siegel consideră că pe fondul frenului restrictiv al limbii (ce împiedică sugarul să se atașeze corect la sân) și al mișcărilor disfuncționale ale limbii la copiii cu fenul lingual restrictiv, este favorizată aerofagia și implicit simptome similare refluxului.

Datele unei analize retrospective publicate de acesta în revista Pediatrics, ce a analizat 1000 de diade mamă-sugar, pe pacursul a 5 ani, a arătat îmbunătățirea simptomelor de reflux în prima săptămână de după frenetomie în cazul a 52,6% (526 de copii) dintre sugarii incluși în studiu. Îmbunătățirile au mers până în punctul renunțării la medicația antireflux. Peste 19% din copiii incluși în studiu au manifestat o reducere a iritabilității după hrănire și mai puține simptome de reflux dar au necesitat continuarea tratamentului medicamentos antireflux, în timp ce 28,3 % dintre sugarii analizați nu au avut parte de reducere a simptomelor de reflux în urma frenetomie, sugerând o altă cauză a refluxului. Acest studiu este primul care analizează un număr mare de subiecți, arătând o asociere între aerofagie și reflux pe de o parte, respectiv anchiloglosie (prezența frenului lingual restrictiv) și / sau prezența unui fren maxilar restrictiv. Concluzia autorilor studiului este că „pare să existe o corelație între refluxul asociat aerofagiei și frenurile lingual și labial scurte. Eliberarea chirurgicală a acestor frenuri poate ajuta la rezolvarea simptomelor de reflux”

Sfaturi practice pentru mamele care alăptează copii cu reflux/ boală de reflux gastroesofagian

• Atașați cât mai corect la sân copilul pentru a evita aerofagia. În cazul în care corectarea atașării nu se poate realiza, în ciuda ajutorului primit, identificați cauzele care îl pot împiedica pe sugar să se atașeze corect la sân
• Alăptați la cerere. Sfatul de a alăpta la program este pur și simplu greșit. Bebelușii cu reflux preferă în general mesele mai frecvente, ingerând de regulă cantități mai mici de lapte, în detrimentul meselor mai voluminoase. Încercați să eliminați tot ceea ce poate spația în mod nenatural mesele la sân. Unii bebeluși cu manifestări de reflux vor dori să sugă pentru confort, mai des. Nu limitați suptul nonnutritiv! Acesta oferă alinare copiilor atunci când au un disconfort, lucru necesar copiilor cu boală de reflux gastroesofagian și stimulează în acelaș timp golirea mai rapidă a conținutului stomacului.
• Lăsați copilul să termine un sân înainte de a-l oferi pe celălalt, nu întrerupeți suptul activ la sân pentru a oferi celălalt sân sau a schimba sânii intre ei.
• Dacă simptomele de reflux sunt cauzate de un reflex puternic de ejecție a laptelui / flux (jet) puternic de lapte puteți aborda poziții de alăptare în care poziția bebelușului e una verticală sau semi-verticală
• Un consultant în alăptare IBCLC vă poate asista în atașarea și poziționarea corecte și în gestionarea producției de lapte. Dacă simptome similare refluxului sunt cauzate de fapt de o scădere a fluxului de lapte, consultantul IBCLC vă poate ajuta în acest sens cu strategii de creștere a producției de lapte.
• Purtați bebelușul cât mai des în sisteme de purtare ergonomice adaptate vârstei, întrucât poziția verticală favorizează reducerea episoadelor de reflux. Episoadele de reflux sunt mai intense atunci când bebelușul stă întins pe spate.
• Evitați să puneți sugarul în scoica / scaunul de mașină sau în scaunul special pentru copii imediat după hrănire, întrucât poziția din acestea comprimă stomacul, crescând automat riscul de refulare a conținutului acestuia.
• Evitați mișcările bruște imediat după hrănire. Pentru schimbarea scutecului puteți poziționa bebelușul pe laterala sa stângă, o poziție ce reduce frecvența și durata refluxului
• Evitați hainele strânse, scutecul prea strâns, înfășarea bebelușului.
• Evitași expunerea la fum de țigară, evitați consumul excesiv de cafeină. Întrucât din ce în ce mai multe mame au început să utilizeze uleiuri esențiale, le recomand să evite utilizarea la bebelușul cu reflux, a uleiurilor esențiale cu rol sedativ, relaxant (ex Lavanda), întrucât pot accentua simptomele de reflux.

În ce poziție doarme bebelușul cu reflux?

Bebelușii cu manifestări accentuate de reflux vor prefera de regulă pozițiile verticale sau pe burtă. Episoadele de reflux sunt mai frecvente și mai intense atunci când sugarul stă pe spate.

Deși la ora actuală continuă să se recomande înclinarea patului copilului într-un unghi de 30 de grade, practica s-a dovedit a fi ineficientă și chiar riscantă în anumite situații ce ar permite alunecarea copilului.

Deși sugarii cu boală de reflux gastroesofagian se simt în mod natural mai bine atunci când sunt poziționați pe burtă, episoadele de reflux fiind reduse (lucru confirmat și prin studii), consensul la ora actuală este univoc. Potrivit AAP „riscul Sindormului de moarte subită a sugarului depășește beneficiile poziției pe burtă la copiii cu boală de reflux gastroesofagian, ca atare, poziționare pe burtă a sugarului se consideră acceptabilă doar dacă sugarul este treaz și sub observație” Citiți mai multe despre poziția corectă de somn, într-o postare specială pe această temă aici

O modalitate de somn în siguranță este în sistemul de purtare ergonomic sau pe abdomenul / toracele părinților (în poziții gen Kangaroo care). Atunci când sugarul doarme pe abdomenul / toracele părintelui, acesta trebuie să fie treaz sau dacă doarme, sub supravegherea atentă a unui alt adult. În caz contrar riscul de rostogolire peste bebeluș este mare și crește exponențial dacă adultul doarme în acest mod cu sugarul pe o suprafață de somn improvizată (ex canapea, fotoliu, scaun, șezlong etc)

Sunt mesele îngroșate o soluție?

Multor mame continuă să li se recomande îngroșarea meselor de lapte, cu diverse preparate pe bază de cereale, pentru a reduce episoadele de reflux, fără a se ține cont de faptul că acest lucru interferează cu alăptarea exclusivă.

Potrivit anumitor autori (Wambach, K., Riordan, J. 2015)aceste tehnici nu sunt eficiente deoarece, atunci când cerealele sunt adăugate în laptele matern, enzimele din acesta (amilaza) vor descompune foarte rapid cerealele, transformându-le astfel într-un agent de îngroșare ineficient . Ceea ce face ca în realitate să descrească mai degrabă episoadele observabile de regurgitări decât cele de reflux propriu-zis.

Potrivit aceleiași surse, un alt aspect al utilizării agenților de îngroșare ține de creșterea expunerii esofagului la material gastric acid (deoarece conținutul gastric îngroșat nu se eliberează atât de rapid din stomac). De asemenea, utilizarea hranei îngroșate pe bază de cereale s-a asociat într-un studiu cu episoade mai frecvente de tuse la copiii cu boală de reflux gastroesofagian.

AAP atrage de asemenea atenția asupra aportului caloric dezechilibrat pe care îl aduce utilizarea acestui tip de abordare pe termen lung, dar și asupra asocierii cu un risc mai crescut de enterocolită necrotizantă în cazul utilizării lor la nou născuți prematur.

O analiză a NSPHGAN / ESPHGAN (2018) asupra studiilor ce au vizat agenții de îngroșare a arătat că în toate studiile analizate, îngroșarea hranei a dus la scăderea ratei de regurgitări vizibile, însă impactul asupra celorlalte simptome de BRGE nu este clar. Aceeași sursă atrage atenția asupra nivelurilor ridicate de arsenic prezente în toate tipurile de orez și asupra legăturii dintre expunerea la arsenic, neurotoxicitate și risc de dezvoltare a cancerului, în zonele cu niveluri ridicate de arsenic. Ca atare, atunci când se utilizează îngroșarea hranei cu orz, acesta ar trenui să aibă niveluri zero sau cât mai scăzute de arsenic.

Aceeași sursă atrage atenția asupra necesității continuării alăptării la copiii ce prezintă semne de reflux fiziologic, iar în cazul copiilor alăptați ce prezintă simptome semnificative de reflux ce necesită îngroșarea meselor, agenții de îngroșare pretabili sunt carobul și guma xantan, însă cu precauțiile necesare (agenții de îngroșare pe bază de carob sunt aprobați pentru uzul sugarilor după a 42 a săptămână de gestație, în tmp ce agenții de îngroșare pe bază de gumă xantan sunt aprobați doar pentru uzul copiilor începând cu vârsta de 1 an datorită suspiciunilor privind roscul de enetrocolită necrotizantă).

Actualizat în Iulie 2018

Referințe:
Wambach, K., Riordan. J., Breastfeeding and Human Lactation, Fifth Edition, 2015, Jones & Bartlett Learning

Lightdale, J., et al., Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician, 2013, Pediatrics

Newman, J., Pitman, T., Ghidul pentru alăptare al doctorului Jack Newman, 2014, Multimedia East Publishing

Rosen, R. et al, Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, 2018, JPGN 2018;66: 516–554

Siegel, S., Aerophagia Induced Reflux Associated With Lip and Tongue Tie in Breastfeeding Infants, 2016, Pediatrics, Volume 137