Alăptarea în contextul infecției materne cu hepatita B rămâne în continuare un aspect controversat Decizia de a alăpta sau nu ar trebui să fie una informată, bazată pe o discuție cu echipa medicală care supraveghează mama bolnavă, echipă ce are datoria să îi prezinte mamei informații bazate pe dovezi, ținând cont de beneficiile laptelui matern dar și de riscurile nealăptării.

„În țările dezvoltate, singurele boli infecțioase considerate contraindicații absolute ale alăptării sunt infecțiile cu HIV-1, HIV-2, HTLV-1 și HTLV-2.” [1] În prezent, hepatita B nu reprezintă o contraindicație a alăptării.

Mai jos am selectat informațiile oficiale care ar trebui să ghideze mama în demersul informării pe tema alăptării în contextul infecției materne cu virus hepatic B.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Este sigur ca o mamă infectată cu virusul Hepatic B să își alăpteze copilul imediat după naștere?

Da. Chiar și înainte de disponibilitatea vaccinului antihepatic B, nu s-au semnalat cazuri de transmitere a virusului hepatic B prin intermediul alăptării. Toți copiii născuți din mame infectate cu virusul hepatic B trebuie să primească imunoglobulina anti hepatită B (HBIG) și prima doză a vaccinului împotriva hepatitei B, în primele 12 ore de la naștere. A doua doză de vaccin ar trebui oferită la 1-2 luni de la naștere, iar cea de a trei doză la 6 luni. Copilul trebuie testat după efectuarea seriei de vaccinuri la vârsta de 9-18 luni, pentru a se determina dacă vaccinul a funcționat și copilul nu este infectat cu virusul hepatic B ca urmare a expunerii sale la sângele mamei, în timpul nașterii. Oricum, nu e nevoie să se amâne alăptarea până când copilul este imunizat complet. Toate mamele care alăptează trebuie să aibă grijă de sfârcuri pentru a evita rănile și sângerarea.

Documentul în limba engleză, alături de recomandări ce vizează și alăptarea în contextul infecției materne cu virusul hepatic C, poate fi citit aici

Organizația Mondială a Sănătății

„Alăptarea a fost sugerată ca mecanism adițional prin care copiii pot primi infecția cu virus hepatic B, deoarece mici cantități din antigenul de suprafață al virusului hepatic B au fost detectate în unele mostre de lapte matern. Un studiu de follow up realizat pe 147 de copii născuți din mame cunoscute drept purtătoare de virus hepatic B în Taiwan, a arătat rate similare de infecție cu virus hepatic B în 92 de copii alăptați comparativ cu 55 hrăniți cu lapte praf. Un studiu realizat în Marea Britanie, ce a vizat 126 de subiecți, a arătat de asemenea că nu există niciun risc adițional pentru copiii alăptați versus copiii hrăniți cu formulă, ai mamelor purtătoare. Acest studiu a inclus și măsurarea statusului HBeAg în cazul mamelor, însă nu s-a găsit nicio asociere între statusul matern al antigenului e al virusului hepatic B și ratele de transmitere a virusului hepatic B. Aceste rezultate sugerează că orice risc de transmitere asociat cu laptele matern este neglijabil comparativ cu riscul mare al expunerii la sângele matern și fluidele corporale ale mamei, în timpul nașterii. Totuși, experți în hepatită sunt preocupați de faptul că anumite patologii ale sânului cum ar fi sfârcurile sângerânde sau crăpate sau leziunile cu exudat seros ar putea expune copilul la doze infecțioase de virus hepatic B.

Imunizarea cu vaccinul împotriva hepatitei B este eficientă în prevenția transmiterii perinatale și orizontale a virusului hepatic B. Imunizarea poate preveni dezvoltarea statusului de purtător permanent în 70-90% din copiii născuți din mame purtătoare și în peste 95% din cazurile în care copiii sunt infectați orizontal. Administrarea de HBIG în primele 24 de ore de la naștere îmrepună cu prima doză de vaccin cresc gradul de protecție cu până la 85-90% la copiii născuți din mame purtătoare de virus hepatic B.

În zonele în care copiii nu sunt imunizați de rutină împotriva virusului hepatic B, problema doicilor și a laptelui matern donat trebuie luată în considerare. Majoritatea mamelor non-purtătoare din zonele endemice au fost infectate anterior cu virusul hepatic B, s-au vindecat și au transmis pasiv anticorpi împotriva virusului hepatic B, prin placentă către copil, protejându-l astfel împotriva infecției cu virusul hepatitei B pentru aproximativ 6 luni. În majoritatea țărilor industrializate, doicile și donatoarele de lapte matern sunt supuse screeningului pentru HBsAg, iar dacă rezultatul este pozitiv, laptele lor nu este utilizat pentru alți copii în afară de copiii proprii. Totuși această strategie este mai puțin fezabilă în țările în curs de dezvoltare unde testarea pentru virusul hepatitei B poate fi indisponibilă. Copiii imunizați cu vaccinul împotriva hepatitei B nu au niciun risc de infecție cu virus hepatic B prin intermediul alăptării de către doică sau al laptelui matern donat.

Organizația Mondială a Sănătății recomandă ca toți copiii să primească vaccinul împotriva hepatitei B ca parte a imunizării de rutină din timpul copilăriei. Acolo unde este fezabil, prima doză ar trebui oferită în primele 48 de ore de la naștere sau cât mai repede posibil după. Astfel se va reduce în mod substanțial transmiterea perinatală și practic se va elimina orice risc de transmitere a virusului prin alăptare sau prin lapte matern. Imunizarea va preveni și infecția prin toate modurile de transmitere a virusului hepatic B.

Nu există nicio dovadă că alăptarea de către o mamă infectată cu virusul hepatic B pune vreun risc adițional de infectare a copilului cu virusul hepatic B, chiar și în absența imunizării. Ca atare, chiar și în zonele în care infecția cu virus hepatic B este deosebit de endemică și imunizarea împotriva hepatitei B nu este disponibilă, alăptarea rămâne metoda recomandată de hrănire.”

Poziția oficială a Organizației Mondiale a Sănătății în privința alăptării de către mama cu hepatită B, poate fi citită integral, în limba engleză aici

Comitetul de Boli Infecțioase al Academiei Americane de Pediatrie

„Alăptarea copilului de către mama Ag HBs (antigenul de suprafață al virusului hepatitei B) pozitivă nu pune niciun risc adițional pentru contractarea de către copil a infecției cu virusul hepatic B, cu administrarea corespunzătoare a vaccinului împotriva hepatitei B și a imunoglobulinei specifice hepatitei B.” [2]

Ruth A. Lawrence – Breastfeeding, A Guide for the Medical Profession

Antigenul de suprafață al virusului hepatic B a fost identificat în anumite contexte în laptele matern. însă transmiterea virusului pe această cale nu este bine documentată. Studiile nu indică diferențe semnificative între copiii alăptați și cei hrăniți cu formulă, conform Lawrence, transmiterea virusului atunci când are loc, se produce probabil în timpul travaliului și al expulziei.

În acest context, factorii de risc asociați cu eșecul imunoprofilaxiei împotriva transmiterii verticale a virusului hepatic B (prin administrarea de imunoglobulină și vaccin specifice) țin de statusul seropozitiv al mamelor la HBeAG (antigenul e al hepatitei B) și de un nivel ridicat al viremiei (DNA HVB)

„Screeningul tuturor femeilor însărcinate pentru infecția cu virusul hepatic B este un pas esențial în prevenirea transmiterii verticale. Alăptarea de către mama HBsAg pozitivă nu este contraindicată, însă administrarea imediată a imunoglobulinei pentru hepatita B și a vaccinului împotriva hepatitei B după naștere, trebuie efectuate, fiind urmate de administrarea a două doze ulterioare de vaccin împotriva hepatitei B, la intervalele și în dozele adecvate. Această abordare descrește riscul mic și teoretic de transmitere a virusului hepatic B prin alăptare, la aproape 0.” [3]

Conform Lawrence, în situația particulară în care este suspectată la mamă o hepatită acută peripartum sau postpartum a cărei etiologie nu este cunoscută, iar infecția cu virusul hepatic B poate fi o posibilitate, în condițiile disponibilității unei surse alternative de nutriție, laptele matern nu trebuie oferit până la elucidarea etiologiei hepatitei. Imunoglobulina anti hepatită B și vaccinul anti hepatic B pot fi administrate la copilul care nu a fost vaccinat sau nu are documentată imunitatea împotriva virusului hepatic B. Odată identificată etiologia hepatitei și confirmată infecția acută cu virusul hepatic B la mamă, alăptarea poate continua după începerea imunizării la copil.

Ministerul Sănătății din România – Ghidul pentru Alimentația la termen a nou-născutului sănătos

O informație interesantă pe care am găsit-o în Ghidul pentru Alimentația la termen a nou-născutului sănătos, editat în 2009 de Ministerul Sănătății din România în colaborare cu Colegiul Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România susține că „medicul trebuie să contraindice alăptarea în cazul infecției cu virus hepatic B cu viremie prezentă la mamă”, argumentul fiind că „deși nu există dovezi că alăptarea crește riscul de transmitere a virusului hepatitei B de la mamă la copil, în cazul mamelor cu viremie prezentă nu a fost demonstrată siguranța terapiei antivirale pentru copil”, citând Red Book – Raportul Comisiei Asociației Americane de Pediatrie ediția 2003 (în momentul de față, versiunea curentă a Red Book este cea din 2012, deci informația din ghidul clinic al Ministerului Sănătății ar merita verificată în raport cu ediția 2012.

Conform Up to Date , „alăptarea nu a fost în general recomandată mamelor care rămân sub tratament cu terapie antiretrovirală și în perioada postpartum, deoarece analogii nucleotidici și nucleozidici sunt excretați în laptele matern, existând puține date legate de cantitatea de medicament la care este expus copilul în timpul alăptării”  Pe de altă parte, conform Up to Date, un studiu pe animale (Pharmacokinetics of tenofovir in breast milk of lactating rhesus macaques. Van Rompay KK, Hamilton M, Kearney B, Bischofberger N Antimicrob Agents Chemother. 2005 May;49(5):2093-4)  și unul realizat pe mame care alăptau în timpul terapiei antiretrovirale cu tenofovir și emtricitabine (Concentrations of tenofovir and emtricitabine in breast milk of HIV-1-infected women in Abidjan, Cote d’Ivoire, in the ANRS 12109 TEmAA Study, Step 2.  Benaboud S, Pruvost A, Coffie PA, Ekouévi DK, Urien S, ArrivéE, Blanche S, Théodoro F, Avit D, Dabis F, Tréluyer JM, Hirt D  Antimicrob Agents Chemother. 2011;55(3):1315.  au arătat că nivelurile scăzute de tenofovir care ajung în laptele matern sunt puțin probabile să aibă efecte biologice în cazul copilului alăptat.

Ghidul clinic editat de Ministerul Sănătății susține că „La mamele care prezintă AgHBs pozitiv fără viremie activă se recomandă imunizarea pasivă şi activă şi se încurajează alăptarea”.

Ghidul clinic poate fi consultat integral aici

Conf. dr. Liana Gheorghe – conferenţiar la Catedra de Gastroenterologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, din Bucureşti

„În cazul hepatitei B, mamele pot purta în siguranţă sarcinile, dacă sunt sub tratamente orale cu medicamente cum e Tenefovirul şi Entecavirul. E demonstrat că ele nu cresc riscul de malformaţii fetale. Aceste gravide sunt monitorizate atent pe tot parcursul sarcinii de către obstetrician mână în mână cu medicul specialist gastroenterolog, hepatolog sau infecţionist. După naştere, copilului i se face imunizare eficientă. În primele 12 ore, el primeşte imunoglobulina antihepatită B, care îl protejează instantaneu la orice contact cu sângele sau secreţiile mamei, urmând să primească următoarele doze de vaccin la o lună şi la şase luni.” Articolul integral poate fi citit aici

Referințe:

CDC. Recommendations for prevention and control of Hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR, October 16, 1998, 47(RR-19):1–39.

GPV, CHD, RHT, World Health Organisation
Gociu, N., Interviu Conf. Dr. Liana Gheorghe: România stă pe o „bombă” de hepatită, Adevărul (www.adevarul.ro), 26 Iulie 2014

Lee, H., SF Lock, A., Hepatitis B and Pregnancy in UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Accesat în 10 Martie 2015)

Lawrence, R.A., Breastfeeding A Guide for the Medical Profession (4th Edition), Mosby, St. Louis (2010). [1], [2]. [3]

Zaharie, G.C., Matyas, M., Popa, M. ., Alimentația nou născutului la termen sănătos. Publicat în Colecția ghiduri clinice pentru neonatologie, Decembrie 2009 (Accesat în 10 Martie 2015)

Disclaimer : am scris această postare deoarece în România există foarte multe mame bolnave de hepatita B, care decid să nu alăpteze, fără a se informa în prealabil, fără o discuție cu medicul pe marginea acestui subiect. Informațiile colectate în această postare reprezintă punctul de vedere oficial al organizațiilor și specialiștilor din domeniul sănătății care abordează problematica alăptării în contextul infecției materne cu hepatita B.

Știu că o parte din cititorii blogului meu, au decis să nu își vaccineze copiii, în urma unei evaluări individuale din perspectiva riscuri-beneficii a vaccinurilor incluse în schema de imunizare națională . Deși în această postare se menționează aspecte legate de vaccinare și schema de vaccinare împotriva hepatitei B, acestă postare nu este despre vaccinuri.